martes, octubre 09, 2012

Prevenir el daño, o Curarlo, ¿qué es lo más económico?

Programas Basados en la Evidencia para Menores, Jóvenes y Familias

Lecciones de la Evaluación de los Resultados y los Costos-Beneficios

Joaquín de Paúl(1), Universidad del País Vasco, España

Los programas de intervención psicosocial para niños, niñas y adolescentes, y para sus familias, son parte esencial de las estrategias necesarias para mantener el bienestar de la población y para garantizar una verdadera igualdad de oportunidades. El contenido de este número monográfico tiene como objetivo proporcionar información útil para reflexionar sobre la orientación de este tipo de programas y sobre la forma en que se ponen en funcionamiento, en base a dos cuestiones que entendemos relevantes.


La primera de dichas cuestiones se puede centrar en el conocimiento científico disponible sobre la capacidad de estos programas (p.e., familias maltratantes, menores en dificultad social, jóvenes infractores), para mejorar la vida de estas personas, reducir su sufrimiento, garantizar la igualdad de oportunidades, etc. Es casi imposible responder a estas preguntas de manera precisa ni hacer estimaciones objetivas de lo que se haya podido lograr si no se dispone de información válida y fiable acerca de la eficacia y de los beneficios que estos programas proporcionan a las personas y colectivos a los que atienden y a la sociedad que los financia. Si no se aplica una “cultura pragmática de la evaluación” en el ámbito de la intervención psicosocial, estos programas seguirán sin ser considerados como una forma más de inversión del “dinero público” que debería producir un impacto positivo en el bienestar de todos los ciudadanos.
La segunda cuestión está relacionada con la orientación general de los programas psicosociales. Existe importante evidencia empírica que confirma que la alta vulnerabilidad del ser humano, durante las primeras épocas de la vida, a las experiencias gravemente adversas. La investigación en el ámbito de la neurología evolutiva está proporcionando en la actualidad importantes evidencias acerca de la relación entre las experiencias tempranas muy negativas y alteraciones y disfunciones de la arquitectura cerebral, que pueden ser persistentes y aumentar el riesgo posterior de padecer problemas físicos, cognitivos, emocionales y sociales. 

Estas evidencias empíricas apoyan la necesidad de llevar a cabo un cambio de perspectiva en los programas con niños y niñas, tratando de poner mucho más énfasis en programas de prevención e intervención temprana que actúen antes de que se desarrollen problemas más severos.

En la actualidad es perfectamente posible acceder a la información necesaria para trabajar en el ámbito de la intervención psicosocial con menores y familias, promoviendo y financiando programas que hayan demostrado suficiente evidencia empírica de eficacia o innovaciones que estén apoyadas en bases teóricas y empíricas solventes y que se sometan a evaluaciones rigurosas. En la medida en que se inviertan recursos públicos en este tipo de programas psicosociales, es esencial que los resultados obtenidos sean traducidos en términos de: 
(1) indicadores de mejora del bienestar de las personas y los colectivos atendidos y de todos los ciudadanos en general y 
(2) beneficios económicos obtenidos (recuperados) por la sociedad a medio y largo plazo.

Los artículos que componen este número de la Revista “Psychosocial Intervention” tratan de aportar información útil para los profesionales que trabajan en programas de intervención psicosocial con menores y familias. 
El contenido del número monográfico se ha diseñado con el objetivo de mostrar que existe en el ámbito internacional un número suficiente de programas de intervención con menores y familias que han demostrado a lo largo de los años grados suficientes de eficacia con diferentes tipos de poblaciones.


El primer artículo presenta información empírica actualizada sobre los potenciales efectos negativos, esta- bles y persistentes a medio y largo plazo, de las situaciones gravemente adversas que ocurran en periodos tempranos (pre y perinatales) del desarrollo humano. De la información existente se puede derivar una imperiosa necesidad de promover políticas y programas de prevención temprana que sean eficaces para evitar dichas situaciones adversas o para evitar sus efectos negativos. Tales programas deben iniciarse lo antes posible para reducir o evitar la necesidad de desarrollar posteriormente intervenciones rehabilitadoras, que resultan más costosas y menos efectivas.
A continuación se incluyen en este número monográfico seis artículos en los que se presentan otros tantos programas de prevención y tratamiento para niños, niñas y adolescentes y para sus familias. En estos artículos se presentan las bases teóricas de cada programa y sus principales componentes, pero se ha intentado hacer especial énfasis en la presentación de los resultados alcanzados y de las evidencias existentes sobre su eficacia y eficiencia. Se han seleccionado estos seis programas para que sirvan como ejemplos de todos aquellos que pueden ser considerados como “prácticas basadas en la evidencia” y que se caracterizan por haber sido sometidos a rigurosas evaluaciones y por haber demostrado impactos positivos relevantes.
Algunos de los programas “basados en la evidencia” que se presentan en este número monográfico están diseñados para intervenir en momentos muy tempranos del desarrollo, es decir, en los primeros años de vida de los niños y niñas.
El programa Nurse-Family Partnership, desarrollado hace más de 30 años por el Dr. Olds, está diseñado para intervenir desde la fase prenatal del desarrollo, a través del trabajo que se lleva a cabo con las madres embarazadas, y continúa sus actuaciones hasta que el niño o niña haya cumplido 24 meses. En este artículo se resumen tres décadas de un programa de investigación que ha intentado mejorar la salud y el desarrollo de madres e hijos y sus perspectivas vitales futuras. El programa trata de mejorar la salud del niño y su desarrollo, ayudando a los padres a proporcionarle un cuidado más sensible y competente, y mejorar el futuro des- arrollo vital de la madre, ayudando a los padres a planificar futuros embarazos, completar su educación y encontrar trabajo. Se trata, por tanto, de un programa eminentemente preventivo que, en los seguimientos de resultados a medio y largo plazo, ha demostrado un impacto muy relevante en muy diferentes ámbitos del des- arrollo personal y social de las madres y de sus hijos/as.
Otros dos de los programas presentados en los siguientes artículos (Incredible Years y Parent-Child Interaction Therapy) fueron diseñados para intervenir con niños y niñas muy jóvenes y con sus familias en los primeros momentos en los que aparecen los problemas de comportamiento y las dificultades en la relación paterno-infantil.
El programa Incredible Years (IY) fue diseñado para intervenir en múltiples áreas a través del entrena- miento de los padres, los profesores y los niños. En este artículo se resumen las publicaciones que demuestran el impacto de este programa en sus versiones para padres, profesores y niños y se describe con mayor detalle el trabajo hecho en Portugal para diseminar el Programa IY con fidelidad al modelo original.
El programa Parent Child Interaction Therapy (PCIT) fue diseñado para niños y niñas de entre 2 y 7 años de edad que presenten problemas de conducta disruptiva o externalizados y tiene como objetivo no sólo reducir dichos problemas de conducta, sino también mejorar las habilidades parentales y mejorar la calidad de las relaciones entre padres e hijos. En el artículo de este número se presentan una serie de investigaciones que demuestran los efectos del programa para mejorar las relaciones padres-hijos en familias maltratantes, para tratar a niños y niñas víctimas de situaciones traumáticas y para mejorar la resiliencia en niños y niñas de corta edad.
En el siguiente artículo se presenta el programa SafeCare®. Se trata de un programa, basado en la evidencia, diseñado para intervenir especialmente con familias negligentes. Este programa desarrolla su intervención en el domicilio y se centra en dotar a los padres y madres de habilidades específicas para mantener la salud de los niños y la familia, para garantizar la seguridad en el hogar, y para mejorar la interacción padres-hijos.
Los dos últimos programas que se presentan en este número van dirigidos a adolescentes que presentan graves problemas antisociales.
En el programa Multisystemic Therapy (MST), la familia es considerada como central para alcanzar resultados favorables. Pero la principal característica diferencial de este programa es que la intervención de los terapeutas se lleva a cabo en el domicilio familiar, que dichos terapeutas trabajan con un número muy limita- do de familias (entre 4 y 6) y dispone de un sistema que permite que la intervención se lleve a cabo en los momentos en que la familia tiene tiempo disponible. Un número importante de evaluaciones de resultados del programa llevados a cabo en USA y Europa apoyan la capacidad del programa MST para reducir la conducta antisocial y los internamientos.
El programa denominado Multimodal Treatment Foster Care (MTFC), trabaja con menores en grave riesgo de ser separados de sus familias. En este programa, los adolescentes viven en una familia de acogida duran- te seis o nueve meses. Los padres acogedores con seleccionados, formados y apoyados para formar parte del equipo de tratamiento. La familia de origen recibe terapia de familia y entrenamiento en el rol parental para prepararles para el retorno del menor, para reducir los conflictos y mejorar las relaciones familiares. El equipo de tratamiento del MTFC incluye, además del supervisor general, varios terapeutas de familia, terapeutas individuales y profesionales especializados en tratamiento infantil. Varios ensayos aleatorizados proporcionan evidencias muy sólidas de la efectividad del MTFC con adolescentes que han cometido delitos o que son derivados por centros de salud mental. Los resultados señalan que los resultados obtenidos suponen un ahorro sustancial para el Estado y para los contribuyentes con respecto a otras estrategias.
En el contexto internacional, especialmente en USA, los profesionales y los responsables políticos disponen de recursos muy útiles para poder tomar decisiones sobre qué programas pueden ser más adecuados para afrontar cada una de las necesidades de los colectivos o grupos humanos que presenten determinadas dificultades. Diferentes organizaciones públicas o privadas han ido elaborando bases de datos muy bien documentadas y actualizadas que incluyen descripciones muy precisas de los programas que han demostrado evidencias muy sólidas y estables de haber alcanzado un alto grado de eficacia en el logro de los objetivos para los que fueron diseñados. En el siguiente artículo de este monográfico se presenta una de estas bases de datos de programas de intervención con menores y familias (Blueprints for the Prevention of Violence) que lleva varios años siendo utilizada en USA y a partir de la cual se está elaborando una versión para ser utilizada en diferentes países de Europa.
En el siguiente artículo de este número se describen algunas nuevas formas de financiación de los programas de infancia y adolescencia, entre las que se destaca la fórmula de “pago por retorno” que está empezando a ser utilizada con algunos programas en USA y UK. Esta fórmula implica la incorporación de la iniciativa privada, por ejemplo, de las Fundaciones privadas, y supone que parte o el total del coste del programa debe ser financiado en el momento de su inicio por dichas entidades privadas. Pero lo importante de esta pro- puesta es que, a partir de resultados de la evaluación del programa y de su traducción en términos de beneficios económicos (por ejemplo, reducción de gastos futuros o aumento de ingresos que consigue el Estado), la Administración Pública se comprometería a financiar parte o el total del coste del programa, en función de los resultados obtenidos y del consiguiente ahorro conseguido para los contribuyentes.

(1) Fuente: Joaquín de Paúl (2012). Evidence-Based Programs for Children, Youth and Families: Introduction to the Special Issue. Psychosocial Intervention, 21, 113-115. http://dx.doi.org/10.5093/in2012a19

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