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| ‘La niña enferma’, (1885) Edvard Munch. |
Hoy tenemos muchas pruebas de que las hipótesis en las que se ha
querido basar la corriente dominante en la psiquiatría desde los años
ochenta
no tienen ningún soporte empírico.
Así lo han demostrado
las revisiones más rigurosas de los resultados de la abundante investigación llevada a cabo con la intención de confirmarlas.
Lo que no es fácil es obrar en consecuencia. A lo que este
conocimiento debería llevarnos es a construir un nuevo edificio sobre
bases nuevas. Y esto requiere un esfuerzo inmenso. Además, el edificio
anterior se construyó contando con la potente financiación de una
industria farmacéutica a la que sus supuestos teóricos otorgaban un
papel protagonista y la oportunidad de realizar unos beneficios
inconmensurables. El nuevo edificio no va a encontrar un financiador tan
generoso.
De momento se han desarrollado algunas iniciativas que apuntan en la
buena dirección. La más conocida es la de la División de Psicología
Clínica (DCP) de la Sociedad Británica de Psicología. Esta sociedad
había publicado en 2013 una declaración afirmando la necesidad de buscar
una alternativa a los actuales sistemas diagnósticos construidos sobre
el supuesto infundado de que el sufrimiento de nuestros pacientes es un
síntoma de enfermedades provocadas por un déficit o exceso de neurotransmisores en su sistema nervioso central de causa
fundamentalmente genética. La declaración señalaba los problemas de las
actuales clasificaciones y los efectos nocivos que su uso tiene sobre
las personas a las que se les aplica.
Otro documento (Comprender la psicosis y la esquizofrenia) de esta misma asociación trajo de nuevo a la luz en 2014 la metáfora
del pez que ha mordido el anzuelo, utilizada por el psiquiatra Karl
Menninger a mediados del siglo pasado para referirse a las personas con
problemas de salud mental. Visto por los otros peces, que no ven el
sedal, el pez que ha mordido el anzuelo hace movimientos inexplicables, locos.
Pero si somos capaces de ver el anzuelo y el sedal, entenderemos que lo
que está haciendo el pez tiene un propósito: escapar de esa situación,
cosa que, como señala Menninger, a veces consigue.
Visto por los otros peces, que no ven el sedal, el pez que ha mordido el anzuelo hace movimientos inexplicables, locos
El instrumento que la DCP nos propone para hacer visible el sedal que
atrapa a nuestro semejante y da sentido a ese comportamiento que nos
resulta tan extraño, lo ha llamado Marco de Poder, Amenaza y Significado.
El punto de partida es que los problemas de salud mental no son meras
manifestaciones de una enfermedad o “avería” del sistema nervioso, sino
respuestas que en determinados momentos pueden ser más o menos eficaces
para intentar afrontar adversidades o conflictos. Son respuestas, por
tanto, que tienen sentido y tienen un propósito. Y son respuestas
guiadas por la misma lógica con la que que todos los seres humanos
respondemos a la adversidad, y no se diferencian de estas por ninguna
característica que las convierta en sí mismas en patológicas.
Este modo de ver las cosas modifica sustancialmente lo que podemos
preguntarnos (y por tanto el modo en el que podemos responder) ante las
manifestaciones del sufrimiento psíquico. La pregunta que promueve la
corriente hegemónica en las últimas décadas es: ¿de qué alteración del
sistema nervioso –de que avería– son síntomas estas
manifestaciones?
La propuesta de la DCP propone en su lugar cuatro
preguntas.
1) ¿Qué te ha pasado? (ahora y antes),
2) ¿Cómo te afectó?,
3) ¿Qué significado le diste? y
4) ¿Qué tuviste que hacer para
sobrevivir?
A estas preguntas se añadirían otras dos.
5) ¿Cuáles son tus
fortalezas, con qué recursos cuentas? Y
6) ¿Cuál es tu historia? (¿cómo
podemos entender esto en tu biografía?).
Lo que hoy vemos –según este
modo de mirar las cosas– son manifestaciones directas del daño,
respuestas que quizás en algún momento fueron las mejores posibles, pero
hoy son problemáticas, atribución de significados que también pueden
ser problemáticos, incapacidad de conectar con los recursos propios y
del entorno y formas problemáticas de contarnos nuestra propia historia
(que nos colocan por ejemplo en la posición de víctimas pasivas y no de
personas que han sido capaces de sobrevivir).
En 2018 la DPC publicó dos versiones de este documento, que fueron
traducidas al castellano y puestas a disposición del público
hispanoparlante por la Asociación Española de Neuropsiquiatría -
Profesionales de Salud Mental que agrupa a los profesionales críticos
con la versión hegemónica de la Salud Mental en nuestro país.
El primero, el documento extenso, revisa todo el conocimiento que podría sustentar este cambio de paradigma. Hay una publicación abreviada
que no incluye la minuciosa revisión de la investigación que recoge el
documento extenso, pero presenta una guía práctica para utilizarlo y una
colección de apéndices con experiencias que apuntan en ese sentido.
Incluye una versión que permitía autoaplicarse el marco.
El documento extenso comienza analizando críticamente los actuales
sistemas diagnósticos y señalando su falta de validez, sus incoherencias
y sus efectos nocivos. Plantea con seriedad la necesidad de buscar una
base epistemológica para el nuevo sistema que no puede ser el
positivismo ingenuo y los modelos lineales de causalidad que fundamentan
los sistemas actuales, sino que tiene que ser capaz de dar cuenta de la
experiencia de unos seres humanos cuya relación con su entorno está
mediada por el lenguaje, que construyen activamente su mundo en
colaboración con sus semejantes, sometidos a las normas y las
limitaciones que han sido seleccionadas por la evolución de la especie,
su contexto social y cultural y su propia historia de desarrollo
personal que a su vez (re)modela el organismo heredado. El documento
revisa las propuestas realizadas hasta el momento con una mención
especial al constructivismo social y a las narrativas como forma de dar
sentido a nuestras experiencias a través de lo que nos contamos sobre
ellas, sobre nosotros y sobre los demás.
Con este punto de partida abierto, los autores revisan la muchísima
investigación que demuestra el papel de la adversidad como causa de lo
que consideramos problemas de salud mental, y cómo está modulado por los
contextos sociales, el cuerpo, el desarrollo biográfico o el modo en
que interacciona con las explicaciones con las que damos sentido a
nuestras experiencias. Resulta que el papel de la adversidad en sus
múltiples formas es innegable, aunque la respuesta que cada uno da a la
misma está condicionada por muchos factores y no hay una alteración
específica para cada tipo de experiencia, sino que todas pueden causar
casi cualquier tipo de alteración de la salud mental.
Los autores revisan la muchísima investigación que demuestra el papel
de la adversidad como causa de lo que consideramos problemas de salud
mental
Hay una interesada confusión que conviene aclarar. Así como lo
anterior no supone negar la importancia de la biología, sino utilizar la
biología de un modo diferente, convirtiéndola en un instrumento para
entender los problemas y hacer a los que los sufren capaces de actuar
sobre ellos, tampoco significa negar la utilidad de los psicofármacos.
Aunque hay muchas personas con malas experiencias con ellos, hay
muchísima gente que encuentra que les han sido de gran ayuda. Hay mucha
investigación que, aunque sin llegar a los excesos de optimismo que ha
financiado la industria farmacéutica, demuestra que ha sido así. Lo que
se discute no es eso. Sino que para explicarnos por qué han sido útiles
cuando lo han sido necesitamos una teoría sobre su funcionamiento
diferente de la que venimos usando. Y hay propuestas muy interesantes al
respecto.
Lo nuevo es que la DCP hace su propuesta sobre una revisión
exhaustiva y actualizada de la investigación que permite sustentarla.
Porque en realidad, la idea de que lo que llamamos alteraciones de la
salud mental son respuestas con sentido a amenazas a la integridad de
los seres humanos que las padecen ha sido más frecuentemente sustentada
que la que las presenta como simples síntomas de una alteración discreta
de su cuerpo, por mucho que esta última haya gozado de la aceptación de
la que ha gozado en los últimos años. Es una idea que compartirían
Freud, los conductistas, los fenomenólogos, los terapeutas sistémicos y
casi todos los que hemos defendido que la forma de ayudar a las personas
que tienen problemas de esta naturaleza no consiste en reparar o
compensar un déficit somático, sino en posibilitar una visión del
problema que permita una forma de afrontarlo más beneficiosa para quien
lo sufre.
No sabemos cómo resistirá esta propuesta de la DCP su traslado a la
práctica clínica. Algunos aspectos de la misma parecen bastante
provisionales. Pero señala un camino que abre la posibilidad de una
nueva forma de escuchar el sufrimiento psíquico e intentar ayudar a
quienes lo padecen. Que falta hacía.
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Alberto Fernández Liria es psiquiatra actualmente
jubilado. Ha sido presidente de la Asociación Española de
Neuropsiquiatría y miembro de la Comisión Nacional de Psiquiatría y del
Comité Técnico de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de
Salud.
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