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| ‘La niña enferma’, (1885) Edvard Munch. |
Lo que no es fácil es obrar en consecuencia. A lo que este conocimiento debería llevarnos es a construir un nuevo edificio sobre bases nuevas. Y esto requiere un esfuerzo inmenso. Además, el edificio anterior se construyó contando con la potente financiación de una industria farmacéutica a la que sus supuestos teóricos otorgaban un papel protagonista y la oportunidad de realizar unos beneficios inconmensurables. El nuevo edificio no va a encontrar un financiador tan generoso.
De momento se han desarrollado algunas iniciativas que apuntan en la buena dirección. La más conocida es la de la División de Psicología Clínica (DCP) de la Sociedad Británica de Psicología. Esta sociedad había publicado en 2013 una declaración afirmando la necesidad de buscar una alternativa a los actuales sistemas diagnósticos construidos sobre el supuesto infundado de que el sufrimiento de nuestros pacientes es un síntoma de enfermedades provocadas por un déficit o exceso de neurotransmisores en su sistema nervioso central de causa fundamentalmente genética. La declaración señalaba los problemas de las actuales clasificaciones y los efectos nocivos que su uso tiene sobre las personas a las que se les aplica.
Otro documento (Comprender la psicosis y la esquizofrenia) de esta misma asociación trajo de nuevo a la luz en 2014 la metáfora del pez que ha mordido el anzuelo, utilizada por el psiquiatra Karl Menninger a mediados del siglo pasado para referirse a las personas con problemas de salud mental. Visto por los otros peces, que no ven el sedal, el pez que ha mordido el anzuelo hace movimientos inexplicables, locos. Pero si somos capaces de ver el anzuelo y el sedal, entenderemos que lo que está haciendo el pez tiene un propósito: escapar de esa situación, cosa que, como señala Menninger, a veces consigue.
Visto por los otros peces, que no ven el sedal, el pez que ha mordido el anzuelo hace movimientos inexplicables, locos
El instrumento que la DCP nos propone para hacer visible el sedal que atrapa a nuestro semejante y da sentido a ese comportamiento que nos resulta tan extraño, lo ha llamado Marco de Poder, Amenaza y Significado.
El punto de partida es que los problemas de salud mental no son meras manifestaciones de una enfermedad o “avería” del sistema nervioso, sino respuestas que en determinados momentos pueden ser más o menos eficaces para intentar afrontar adversidades o conflictos. Son respuestas, por tanto, que tienen sentido y tienen un propósito. Y son respuestas guiadas por la misma lógica con la que que todos los seres humanos respondemos a la adversidad, y no se diferencian de estas por ninguna característica que las convierta en sí mismas en patológicas.
Este modo de ver las cosas modifica sustancialmente lo que podemos preguntarnos (y por tanto el modo en el que podemos responder) ante las manifestaciones del sufrimiento psíquico. La pregunta que promueve la corriente hegemónica en las últimas décadas es: ¿de qué alteración del sistema nervioso –de que avería– son síntomas estas manifestaciones?
1) ¿Qué te ha pasado? (ahora y antes),
2) ¿Cómo te afectó?,
3) ¿Qué significado le diste? y
4) ¿Qué tuviste que hacer para sobrevivir?
A estas preguntas se añadirían otras dos.
5) ¿Cuáles son tus fortalezas, con qué recursos cuentas? Y
6) ¿Cuál es tu historia? (¿cómo podemos entender esto en tu biografía?).
Lo que hoy vemos –según este modo de mirar las cosas– son manifestaciones directas del daño, respuestas que quizás en algún momento fueron las mejores posibles, pero hoy son problemáticas, atribución de significados que también pueden ser problemáticos, incapacidad de conectar con los recursos propios y del entorno y formas problemáticas de contarnos nuestra propia historia (que nos colocan por ejemplo en la posición de víctimas pasivas y no de personas que han sido capaces de sobrevivir).
En 2018 la DPC publicó dos versiones de este documento, que fueron traducidas al castellano y puestas a disposición del público hispanoparlante por la Asociación Española de Neuropsiquiatría - Profesionales de Salud Mental que agrupa a los profesionales críticos con la versión hegemónica de la Salud Mental en nuestro país.
El primero, el documento extenso, revisa todo el conocimiento que podría sustentar este cambio de paradigma. Hay una publicación abreviada que no incluye la minuciosa revisión de la investigación que recoge el documento extenso, pero presenta una guía práctica para utilizarlo y una colección de apéndices con experiencias que apuntan en ese sentido. Incluye una versión que permitía autoaplicarse el marco.
El documento extenso comienza analizando críticamente los actuales sistemas diagnósticos y señalando su falta de validez, sus incoherencias y sus efectos nocivos. Plantea con seriedad la necesidad de buscar una base epistemológica para el nuevo sistema que no puede ser el positivismo ingenuo y los modelos lineales de causalidad que fundamentan los sistemas actuales, sino que tiene que ser capaz de dar cuenta de la experiencia de unos seres humanos cuya relación con su entorno está mediada por el lenguaje, que construyen activamente su mundo en colaboración con sus semejantes, sometidos a las normas y las limitaciones que han sido seleccionadas por la evolución de la especie, su contexto social y cultural y su propia historia de desarrollo personal que a su vez (re)modela el organismo heredado. El documento revisa las propuestas realizadas hasta el momento con una mención especial al constructivismo social y a las narrativas como forma de dar sentido a nuestras experiencias a través de lo que nos contamos sobre ellas, sobre nosotros y sobre los demás.
Con este punto de partida abierto, los autores revisan la muchísima investigación que demuestra el papel de la adversidad como causa de lo que consideramos problemas de salud mental, y cómo está modulado por los contextos sociales, el cuerpo, el desarrollo biográfico o el modo en que interacciona con las explicaciones con las que damos sentido a nuestras experiencias. Resulta que el papel de la adversidad en sus múltiples formas es innegable, aunque la respuesta que cada uno da a la misma está condicionada por muchos factores y no hay una alteración específica para cada tipo de experiencia, sino que todas pueden causar casi cualquier tipo de alteración de la salud mental.
Los autores revisan la muchísima investigación que demuestra el papel de la adversidad como causa de lo que consideramos problemas de salud mental
Hay una interesada confusión que conviene aclarar. Así como lo anterior no supone negar la importancia de la biología, sino utilizar la biología de un modo diferente, convirtiéndola en un instrumento para entender los problemas y hacer a los que los sufren capaces de actuar sobre ellos, tampoco significa negar la utilidad de los psicofármacos. Aunque hay muchas personas con malas experiencias con ellos, hay muchísima gente que encuentra que les han sido de gran ayuda. Hay mucha investigación que, aunque sin llegar a los excesos de optimismo que ha financiado la industria farmacéutica, demuestra que ha sido así. Lo que se discute no es eso. Sino que para explicarnos por qué han sido útiles cuando lo han sido necesitamos una teoría sobre su funcionamiento diferente de la que venimos usando. Y hay propuestas muy interesantes al respecto.
Lo nuevo es que la DCP hace su propuesta sobre una revisión exhaustiva y actualizada de la investigación que permite sustentarla. Porque en realidad, la idea de que lo que llamamos alteraciones de la salud mental son respuestas con sentido a amenazas a la integridad de los seres humanos que las padecen ha sido más frecuentemente sustentada que la que las presenta como simples síntomas de una alteración discreta de su cuerpo, por mucho que esta última haya gozado de la aceptación de la que ha gozado en los últimos años. Es una idea que compartirían Freud, los conductistas, los fenomenólogos, los terapeutas sistémicos y casi todos los que hemos defendido que la forma de ayudar a las personas que tienen problemas de esta naturaleza no consiste en reparar o compensar un déficit somático, sino en posibilitar una visión del problema que permita una forma de afrontarlo más beneficiosa para quien lo sufre.
No sabemos cómo resistirá esta propuesta de la DCP su traslado a la práctica clínica. Algunos aspectos de la misma parecen bastante provisionales. Pero señala un camino que abre la posibilidad de una nueva forma de escuchar el sufrimiento psíquico e intentar ayudar a quienes lo padecen. Que falta hacía.
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Alberto Fernández Liria es psiquiatra actualmente jubilado. Ha sido presidente de la Asociación Española de Neuropsiquiatría y miembro de la Comisión Nacional de Psiquiatría y del Comité Técnico de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud.
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